Travese City

11/19/2008~11/21/2008
＜Traverse City＞
http://www.visittraversecity.com/
11/19からTraverse Cityにあるレジデンシー見学をするために、Traverse CityのMunson family Practice Centerを訪れた。Travese CityはEast Lansingから北西１８４マイルのところにある、ミシガン湖に面した小さい街である。見学の予定が１１時半からであったため、朝７時過ぎにEast Lansingを出発し、ホテルSeashore Resortに到着したのが１０時半であった。
訪れた季節柄、人はそれほど多くなかったが、夏場は、観光地としてかなりの人でにぎわうようで、ダウンタウン自体の規模は小さいものの、おしゃれな店や雰囲気のいいレストランが並んでいた。
夕食は２日とも、少しおしゃれなレストランで外食した。初日は、イタリアン、２日目はアメリカ料理であったが、どちらも料理の割りに値段が大変リーズナブルでおいしかったため満足できるものであった。
Travese City北西部には、Sleeping Bear Duneという国定湖岸にもなっている砂丘があり、色の美しいミシガン湖とマッチして美しい景観を呈していた。ワイナリーを始め、果物畑が豊富で、そういう農作物地帯としても有名なようである。自然が豊富で、夏場や秋の紅葉の季節はたいそうきれいなところだと思う。









＜The Family Medicine Residency at Munson Medical Center＞
http://www.munsonhealthcare.org/locations/mmc/mmc.php
家庭医療科レジデントが各学年５人で、Facultyが６人いるとのこと。ＤＯも受け入れている。電子カルテは近々導入予定とのことだが、今のところ紙カルテを使用していた。
７つの病院、多数のクリニック、４つのホームヘルスケアセンターなどからなる北部ミシガンにあるネットワークのなかの１施設がMunson Medical Centerであり、病院とクリニック、ナーシングホーム、ホスピスを持つ複合医療施設となっていた。ヘリポートも完備している。ここの病院はＮＩＣＵがなく、ほかにもより高度の医療提供が必要なときは、Grand Lapidsまで運ぶそうである。
美しい景観のなかでゆったりすごせる雰囲気のあるナーシングホームや、ホスピスは、まさに治療にふさわしい立地であると思われた。
ちなみに、Munson Medical Centerは、米国トップ１００病院の１つに入っているそうで、いただいたレジデンシーのハンドアウトにもネットのサイトにも誇らしげに宣伝されていた。

＜Munson Family Practice Center＞




到着後、Dr.Websterが施設紹介をしてくれて、そのあといきなり昼食付きの会議に参加した。会議には３年目のチーフレジデント２人と指導医が全員、秘書さんや、ナースも参加していた。ここでは、初日と２日目の午後にプリセプティングの風景を見学した。
　見学した日は、４人の研修医が外来をするというので、２人の指導医がついていた。２人の研修医に対し、１人のプリセプをつけるという、この教育に対する理解の深さがアメリカの教育が進んでいるという所以なのであろうし、それでも人材的にも経済的に成り立つという構造はどのように日本とは違っているのかは興味のあるところである。しかし、実際は指導医の一人はほぼ部屋にいなかったので、実質メインが決まっていてその人が中心にプリセプしているようだった。プリセプは、常勤以外にも、周囲で開業している医師が自分のトレーニングがてらに週に半日だけとかの頻度でプリセプに来ているとの事であり、見学した２日とも、メインのプリセプは外の開業医であった。プリセプのやり方も個人個人で変わるようで、できるだけレジデントと一緒に診察室で患者さんを見る人と、プリセプ部屋でのコンサルトで終わる人がいたのが面白かった。特に決まったやり方はないようである。
コンサルトは義務ではないようで、ちょっとアドバイスが欲しかったり、一緒に見て欲しいときに限りコンサルトしているようであった。しかし、これは、学年にもよるのかもしれない。
レジデントの診察は、一般的なレジデンシーでは、１年目はハーフでいバックを週１日、２年目はハーフデイバックを週３日、３年目はそれ以上、といったシステムをとっているところが多いらしいが、ここは、変則的で、１年目は１時間診察を週５回、２年目は２時間診察を週５回、３年目は３時間診察を、、というシステムをとっているとのことであった。

興味深かったことのひとつとして、プリセプルームに、大量の薬のサンプルロッカーがあり、何に使うのかを問うと、薬代が払えない人のためにサンプルを渡したり、あるいは薬が変わるときに一度試してみるといった目的でサンプルを用いるそうだが、実質的には前者の需要が高いと思われる。
あと、ここの患者は外傷などの急患もいたので、どういう診療システムになっているのかを聞くと、各医師は診療時間内に予約患者と急患用の枠を持っていて、急患はその枠に入るのだそうだ。大学のクリニックのイメージだと、予約するのに２週間待ちとかで急性期疾患を持った患者にとっては非常に非現実的な印象があったので、ここのようなシステムがあるのは意外だったし、ここの医師もここはいいシステムだと自画自賛していた。

＜Munson Medical Center＞
２日目の朝７時のモーニングレポートから参加した。昨日の患者の申し送りと今日のラウンド予定患者の状況報告のことである。病棟では、２人のレジデントの回診に見学者の僕と五十嵐先生がそれぞれくっついての見学となった。その日は、家庭医療科の入院が１０人足らずで、それぞれ３-４人ずつ受け持っていたようだった。普段も６人から１４人程度が家庭医療科の入院患者だそうで、全入院患者の５％程度と思われるが、専門家と一緒に受け持つことも多く、明確に何人が家庭医療科の患者とは言いにくいようである。
カルテはクリニックと同様紙カルテであるが、orderingや、諸々のdata、画像などは、北部ミシガンで共通の電子システムソフトを用いているとの事であった。ソフトは薬の投与が確実に行われたかどうかがほぼリアルタイムで見ることができたり、患者さんのアレルギー歴なども一目で見られるよう、よく開発されていて、大変便利なソフトであった。さらに、ネットからアクセスできるそうで、家にいながらにしてデータをみたりもできるらしい。

ここの入院患者さんをみて、思ったのは、やはり、アメリカの入院患者は基本的にObesityをベースに生活習慣病を持った人が多いので、感染症にしても、その他の疾患で入院したにせよ、管理が相当難しいだろうということ。実際、採決や点滴ルートの確保も日本の患者に比べるとさらに大変である。それどころか、あまり太っていると血圧をとるのも難しいこともあるようである。疾患の複雑性から当然専門家によるアドバイスを適切にもらいながらの診療になり、それをうまく統合するのが家庭医の役目のように思われた。あと、産科に関しては、保険が家庭医による診察しかカバーしていないケースもあるようで、ニーズは高いと思われた。
僕がついたレジデントの回診は、日本での風景とそう変わったものではなかったが、患者の訴えを良く聴いて、丁寧に説明していた。憩室炎で入院し、その日に退院予定の患者が、感謝祭前で何を食べたらいけないかを質問していたが、Uptodateのコピーを渡していた。
指導医の回診も基本的なことを中心にレジデントに適切に指示してとは感じた。態度はやはり大変丁寧で紳士的であった。

昼食は病院で毎週行っている勉強会に参加しながらいただくこととなった。
テーマは頚部腫瘍の鑑別についてであった。ところどころジョークを交えながら若い女性が発表していて、耳鼻科かなにかの医師かと思っていたら、後に家庭医のレジデントであったことが判明した。どうして、この領域の発表を家庭医が他の科の医師もいる前でしたのかはよくわからない。

Detroit旅行

Saturday 10/27/2007
妻と一緒の初めてといってもいいだろう旅行がDetroit観光となった。
前日まで妻の日本の友人が泊まりに来ていたので、彼女を朝一番でDetroitの空港へ送り届け、その後そのまま市内観光することとなった。Detroitには朝の8時ころに到着。しかし、街はまったく人通りがなく、見る人といえばすさんだ格好をした物乞いの人ばかり。映画の一場面のような危険な雰囲気が漂っており、不気味な感じながらとりあえず車で町並みを観光することとした。

＜Detroit Down Town＞
　まず、グリークタウンに向かった。24時間営業のカジノの前を通ったときだけは確かに路上駐車がたくさんあり、警官が何人も駐留していた。ガイドブックに書いてある通り、ここだけは常に人が集まるところであるというのにうなずけたが、それ以外はびっくりするほどひっそりした街であった。
　次に、ガイドブックに載っている街はずれのEastern Marcketに行こうとしたが、いつのまにかハイウエイに乗ってしまい、目的地から外れてしまったので、いったん仕切りなおしのためマクドナルドで朝食をとることにした。このとき気付いたのだが、従業員も含め客も黒人ばかりであった。ついでにこちらのマクドナルドをはじめて食べたが、日本と比べても超脂っこくて何十にも重ねた紙が油でべたべたになるくらいであった。妻はビスケットを注文していたのだが、ほとんど食べられなかった。

＜Charles H.Wright of African American History＞
http://www.maah-detroit.org/　おなかを満たした後は、デトロイト美術館The Detroit Institute of Arts(DIA)に向かった。モネやゴッホ、ルノアールといった印象派の作品とエジプト、ローマの古代美術は特に充実しているとのことで、大変期待して訪れたのだが、不運なことに改築工事中で休館となっていた。がっくりきたが、仕方ないので、近接したところにあるアフリカ系アメリカ人歴史博物館Charles H.Wright Museum of African American Historyに入ることにした。
　アフリカ系アメリカ人が奴隷としてアフリカからアメリカに連れてこられ、ひどい迫害を受けた後、人間としての権利を勝ちとるまでの歴史がリアルな映像やジオラマなどで披露されていった。想像以上にいい施設だった。このとき、ここデトロイトで黒人が多い中、こういう博物館が設置されている理由が分かった気がした。

＜Renaissance Center＞　
その後、デトロイトのシンボルといわれるRenaissance Centerを訪れた。向かいがデトロイト川をはさんでカナダ領のWindsorという景色の良いところに立地し、どこからみても見つけられる摩天楼が特徴の建物であった。地階にあるGM Wordの車のコレクションを期待して入ったのだが、ここも的外れとなった。その日のワイン会社のイベントか何かでその展示場には入ることができなかったのである。それ以外のショップも特に見栄えするほどのものはなく、そのままそこをおさらばしてフォード地区へ行くことになった。このRenaissance Centerのひとつの観光目玉であるTour Ren Cenに参加できなかったため、地上72階のCoach Insigniaは見れなかったが、たぶんそれ以外に見るべきところはなかったと思われるので、時間短縮意味でも参加しなくても良かったと思う。











＜Henrry Ford Estate＞
http://www.henryfordestate.org/index.html　街中では詳しい地図を入手することができなかったので、ガイドブックの粗い地図を頼りにだいたいの見当をつけて向かったのだが、予想以上に苦戦した。なんとかmilestoneである、Ford Rd.を見つけてまずはヘンリー・フォード邸Henrry Ford Estateに向かった。しかし、地図の不備のために入り口を見つけるのに相当苦心した末、なんとか２時半ころにミシガン大学の所有地に隣接したヘンリーフォード邸にたどり着いた。
ガイドツアーには全部で1時間半も要するいうので、時間節約のため、最初はこのツアーに参加しないつもりだったが、後にツアーに参加しないと建物の中を見学できないことになっているとの事が判明。仕方なく計画を変更して、15時からのツアーに参加した。
　参加人数は約10人ほど。かなり詳しい説明で途中のお土産やさん見学時間も含めてきっちり1時間半かかったが、それでも見ていない部屋があったほど大きなお屋敷だった。実際、部屋数は半端じゃないほど多く、たとえば、３人の子供の部屋の寝室も2部屋ずつあるし、応接室らしきところもこんなにあってどうすんの？と思わずいいたくなるほどであった。
建物自体は、派手な装飾に彩られているというよりは、むしろがっちりした建築だった。もちろん、ダンスを踊ったりするところ、ポーチ、今はレストランになっているホール寝室など素敵な部屋もたくさんあった。そして、やはり当時としては、最先端でしかも贅沢なかっこいい車のコレクションの数々や、それの工場の設備には満足した。しかし、全体としてあまり華やかな印象を受けなかったのは、いい家具の大半がニューヨークの博物館に展示されているらしくて、残された家具はそれほど魅力的でなかったのが一因かもしれない。















＜デトロイト観光を終えて＞
　妻の友人を送るついでに観光したデトロイトであったが、フォード邸をはじめとしたフォード地区を見るのは一定の価値があるとは思えたが、美術館めぐりといった目的をもって行くのでない限り、特に市内観光についてはあまりお勧めはできないというのが正直な印象であった。

the 23th Silver Bell

Saturday 11/16/2007
http://www.lansingarts.org/silverbells.htm

18:00ころから21時にかけてLansingのダウンタウンのState Capitalを中心にparadeがあるという情報を妻が通っている英語学校から入手してきたので妻と一緒に見に行ってきた。イルミネーションを装飾した車の数々やマーチングバンドのマーチなど１時間半程度かけて繰り広げられ、最後にはState Capitalの前の大きな樅ノ木（State of Michigan Official Christmas Tree）に明かりが点灯され、花火が上がるというイベントであった。去年は１０万人が集まったというからこの街の中ではかなり大きなイベントのようで、会場はお祭り騒ぎでけっこう楽しかった。特に花火のあがったCapitalをバックに見るクリスマスツリーは本当にきれいだった。驚いたのは、この日は会場周辺の駐車場は全てただになり、バスなどの交通手段も大半は無料になるとのこと。市もこのイベントに一役買っているのもここの国民性か？ただし、おかげで、帰りは車の大渋滞になるので注意が必要。

Family Medicine in Japan(スライド発表)

Thursday 11/15
今日は、数週間かけて準備をしてきた、Family Medicine in Japanの発表http://www.iew.msu.edu/intledweek-details.php?ID=3188であった。
これは、 U.S. Department of Stateとthe U.S. Department of Educationが協賛となって、アメリカ人のグローバルな環境に備えるのと諸外国の研究や学び、経験の交換を通して将来のリーダーを魅了するために企画されたプログラムである International Education Week の中の１プログラムとして企画されたものである。Family medicine in Japanは、もともと私のいるdirectorが依頼された講演なのだが、プログラムに実際に参加している私にも発表の機会を与えてくださったので、引き受けたために私の発表が実現した。私のdirectorは、彼女の発表の中で日本人が長生きで、universal medical insuranceがある日本の医療制度を大変評価していて、この視点からアメリカの医療制度に疑問を投げかけているといった内容と、あとは今ＭＳＵで進行中のこの'The Methods in Family Medicine Educating Training Program（私のプログラムの正式名称）'の目的やできるまでの背景などについて３０分くらいかけて紹介していた。その発表の後、私は、日本の開業医に代表される一般医が日本のプライマリケアを支えてきたこと。しかし、時代は変わり、そういった開業医は高齢化し、医療費の高騰、高齢化といった問題を背景として、新たなプライマリケアを専門とした医者のニードが高まっていること、それを受けて、家庭医療学会がついに卒後のレジデンシープログラムを正式に認め、それにより現在までで６７のレジデンシープログラムが誕生したこと、そして自分のこれからの使命について１５分程度で説明したつもりである。
発表の後、２０分くらいかけて質問を受けたが、おもに聞かれたことは、日本の医師は訴訟対策でどれくらい金をかけているのか、日本人の卒前教育にかかる費用、家庭医療後期研修プログラムは国から助成金は出ているのか、universal medical insuranceというが、実際に金は個人にどのくらいかかっていて、それは平等なのか？などが出た。やはり、アメリカの医療費の高さを物語っていてかお金にからむ質問が圧倒的に多く、答えられないものもかなりあったところは、もう一人のscholarの先生やdirectorに助けていただいての回答となった。
場所はClinical Centerに隣接するRadiologyの講堂を使って１２時から１時間程度で開催された。家庭医療科の先生や他の科の先生、そして学生が参加していてだいたい総勢２０名くらいの参加ではなかったかと思う。英語で発表し、そして質問を受け、英語で説明するといった作業は、英語がつたない私にとっては非常にストレスフルで、チャレンジングな内容であったが、満足まではいかないが、なんとか終えることができて安堵している。

Halloween Party

10/31/2007

今日はプログラムのdirectorであるRebeccaがHalloween partyに招待してくれたので、それに参加した。


５時45分ころにRebeccaの家に訪れて、部屋に通してもらった。大変、シンプルだがいい家だった。なんでも築で言えば100年くらいになるそうで、キッチンなんかは改装したらしい。それほど古い家には見えないのだが、こちらは建築技術なんかが時代とともに変わるとかそういう影響は受けないのだろうか？それとも時代と主に改装を繰り返して、今の生活にマッチした内装にしていくのだろうか？内装もさることながら、家具や置いているものもとってもセンスのいいものが多く、見ていて楽しめた。Rebeccaの旦那さんの趣味で陶器を作られていて、それもマッチしていた。

食事はピザとHalloweenの伝統的な食べ物であるアップルキャラメル、パンプキンの種を準備してくれていた。

"Tric or Treaｔ"は8時過ぎから始まった。民家が密集しているところにRebeccaは住んでいたが、その地区のほとんどがHalloweenに参加していると思われ、そこに子供もたくさんいるようで、それぞれおそらく15件くらいは回ってお菓子をもらっていたと思う。どこの家もHalloweenに参加しているところは門前にろうそくのともったパンプキンを用意したり、ドアに飾り物をしたりしていて、雰囲気がいかにもお祭りという感じでよかった。
それにしても、めいめいの衣装を着て‘Tric or Treat？‘といって子供たちが近所を回ってお菓子をもらうのはなんともかわいらしくて見ていてもほほえましい光景である。

Rebeccaの家族もとても温かくてよかった。旦那さんのKevinも優しそうだったし、 3歳のGraceは熊のぬいぐるみを着て興奮している様子がほんとにかわいかった。妻が、Graceに天道虫のマフラーをプレゼントしたが、それを着けてはしゃいでいた様子から、それを気に入ってくれたようで良かった。ちなみに妻もRebeccaからキャンディーの入ったパンプキンボックスをもらっていた。Kevinのお母さんもそこに参加されていた。8時過ぎにRebeccaのご両親もこられたがみんな温かい雰囲気で大変いい家族だと思った。みなさんEast Lansingに住まれていてすぐ集まれるのが幸せだとおっしゃってたがまさにそうだと感じた。Rebeccaがかなりわれわれに気をつかってくれたり、優しかったりするのもこういう家庭環境でそだったことに起因するのかもしれない。

8時50分ころにお暇したが、大変いい夜であった。

Faculty Retreat

Wendsday 11/7
今日はKellog centerで行われたFaculty Retreatに参加した。
田村先生のブログにも紹介されていたもので、ＭＳＵ関連のレジデンシーのFacultyや事務方の人が集まって行われる年に２回のofficialの会合である。http://familypracticemsujapanesescholars.blogspot.com/2005_09_01_archive.html
今年はfacilitatorとして外部講師を招いてのRetreatとなった。
個々のスピーチの内容までは聞き取れないことが多かったが、全体としては、自分の今の関心ごとや普段の生活で感じる齟齬をこういう機会にさらけ出してみながお互いを理解し、また方向性を再度定めなおして大きな組織をまとめていこう、という目的で行われる大変健全な素晴らしい企画だと思った。
また後に述べるが、得るべきものとしては、ひとつにはこの外部講師の企画のfacilitateが大変見事であった。さすが、お金を出して呼んできただけのことはある。あともうひとつは参加者全員が真剣に取り組んでいる点である。誰一人、いい加減に参加していない。職種を問わずみなが発言権を認められていて、平等に意見を述べる雰囲気があり、そして実際みんながみんなの意見に耳を傾け真剣に議論しているのが素晴らしいと思った。もちろんその日はクリニックはオフ（他の病院はどうかしらない）なので呼ばれることもない。これくらい徹底したretreatの機会を持つことは日本のレジデンシーも必要だろう。

Agendaは以下のようである。
まず、Introducitons and Overviewが３０分程度もたれた。まずは個人の紹介と今自分がもっとも大切に考えていることを全員が簡単に発表した。次にTregger InfommationとしてDepartment DeanのDr.Wadlandから我々のMissionの再確認のプレゼンテーションがあった。その後ブレインストーミング的なIntro Questionとして「向こう3-5年で今我々が我々の使命の遂行を可能するためにもっとも力を注ぐべき事柄」についてフリーに意見を出し合いそれらをファシリテーターがカードに記して、Clinical practice,Accademic Programs,Reseach/Scholarshipの３つのテーマに分かれたボードの対応するところにそのカードをはり、さらに関連のあるものを集めて島を作る作業が行われた。

休憩をはさんで、その後、仕切りなおしで、７つのコアの質問がなされ、会場の参加者がめいめい発言した。どれも、みんなの意見をできるだけ広い範囲から抽出し、それをするには何が問題なのか、何をクリアすれば次の段階にたどり着けるのかといった革新的な内容に関しての質問で大変刺激的な議論がなされた。そして、７つ目の質問では最初にセッションで聞かれた、「向こう3-5年で今我々が我々の使命の遂行を可能するためにもっとも力を注ぐべき事柄」に戻って今度はテーブルメンバーごとに話し合いを行い、３-４つのカードにそれぞれの意見を書くよう求められた。そして書かれたカードを再び前のボードに集め内容の近いものを集めて島を作っていった。ここからはＫＪ法の容量で、出来上がった島に名前を着ける作業となった。最終的にできあがった島の名前はpartnershiop,vision for FM,Neads assistant,teamas/roles allignment(definining),P.C.Modelであった。意見のカードで面白かったのは、「新しい大統領を選ぶ」というのがあり最初はジョークかと思われたが、これもちゃんと検討されていずれかの島に分類されていた。

さらに島の中から今後われわれが従事するべきもっとも大切なことはどれかについて意見を求め、その絞ったテーマについてさらに各人の意見を聞いて深めていくという手法がとられた。

以上、概要であるが、結局この手法によって、何をするべきか、そのためには何が必要か、何がその妨げになるのか、それをするためにはどうすればいいのか、といったことをみんなの共通認識にして同じ方向を向くようにみんなの意見を集約することができた。もちろん、大変大きな組織で、それこそ臨床医から研究者から、事務まで顔をそろえているので、各自の分野からの意見がでて全てが同じ意見になることはありえないが、それでも平日の午前中を休みにして話し合うだけの価値ある中身であったと感じた。

この手法は、ブレーンストーミングを最大限に生かし、これを繰り返すことで、今何が必要か、そのためにはどうすればいいか、まで踏み込んでみんなの意見を聞くことができる、という意味でＫＪ法と比べても大変有効であると思われる。今後また用いる機会があれば使ってみたいと感じた。

Ingham county medical care facility 見学

Wednesday 11/14 　
今日は、geriatristのDr.Raza Haqueにくっついてnursing homeであるInghum county medical care facility　（http://www.ingham.org/mc/mcf.htm）の見学をした。初めてのshadowingでもあり、久しぶりに実際に患者さんとコミュニケーションをとったので、とても興奮した見学となった。

＜場所と概要＞
場所は、MSUの南東にある6マイル程度の距離のところである。写真を持っていくのを忘れたのが何よりの失敗であったが、とにかく大変きれいで大きな施設であった。中にはかなり大きなサークルがあり、そこには直物が栽培されていてまるで植物園のような空間であった。その植物の間を縫って患者さんが車椅子を押されてその植物をみている光景はいいものであった。
ウイングはかなりたくさんに分かれており、総患者数は１６０人程度だそうだ。その中には認知症患者ユニットもあった２０名程度はいっておられと思う。部屋はプライベートルームから２-４人程度の相部屋まであったと思う。ここのメリットのひとつにリハビリ施設が併設していて、病院から退院したがまだ在宅復帰まで日がかかりそうな人や、廃用がある人などを受け入れているようだ。DR.Raza Haqueは老年医学専門だが、自身リハビリも施行するそうだ。

＜患者構成＞
私はあらかじめこの施設に来る前にDr.Haqueから依頼を受け、日本の老人保健施設と特別養護老人施設の入所者のベースラインについての調査資料を厚労省のホームページからコピーして持参した。そして、Dr.Haqueはこのfacilityの半月ごとと各月毎の施設患者の分析したリストを持っていて二人で比較検討した。ただし、この施設のリストはベースラインの評価ではなく、入所中に起こったイベントを分析したものであった。このリストを分析していてわかったことは、この患者のうち、９以上の処方がある人が国の平均に比べて随分高いこと。他にも認知症を発症する患者数が２０％いることや、転倒患者が平均データよりも多いことが指摘できた。Dr.Haqueによればこれは研究テーマに値する事実で、かれの推測では、余分また過剰な投薬により患者の意識・精神レベルが傷害されて、転倒や認知症の発症率の上昇に寄与しているのではないかということである。彼は今後の研究テーマとしてこういったことに着目しているようであった。

＜患者診察１＞
午前はDr.Razaにくっついて、診療見学をした。その日は２人の入院があるはずだったのが、二人とも午後入院となり、午前は比較的余裕があったようであった。たまたま、昨日からproductive coughがでだした患者さんがいて、その人の診察依頼がナースからあり、それを見学した。まず感じたのはやはり基本にきっちりプライバシーを守って診察しているということ。きっちり見学者の僕がいることを説明した上で、診察時はちゃんとカーテンを閉めていた。その患者さんは熱はなかったが右胸部にcrackleを認め、肺炎または気管支炎が疑われ、採血とレントゲンをorderし、抗生剤の内服投与が開始された。それは全て患者さんに説明がなされ、治療期間なども説明されていた。Dr.Razaは、診察所見から肺炎/気管支炎がわかるので検査は必要ないのだが、保険会社に請求する治療費の保証として検査結果が必要なのだ、と言っていた。これがアメリカの現状なのだ。いくら、技術と知識を蓄えてもこの国の現状では医療費を抑制するのは至難の業のようである。

＜患者診察２＞
午後から入院した患者とりをDr.Razaにくっついて見学した。患者は８０歳代の男性。転倒後の慢性硬膜下血腫があって、それの手術後で、左半身の麻痺があるのともともと右膝の関節炎で今はもう自力で動けないとのこと。診察時は、全身の診察はもちろんだが、四肢のＲＯＭや筋力をみていた。彼いわく、老年科医は痛み、食事、排便、視力、運動能力などの基本的なことを特にしっかりアセスメントするのだと強調していた。面白かった質問に、脈診で、ヘモグロビンの値を当てることができるか？と聞かれたことである。血圧はなんとなく脈診でわかるが、ヘモグロビン値を聞かれたのは初めてでびっくりした。彼曰く、脈にかかるプレッシャーでわかるらしい。ほんまかいな？？？　あとは、胸部の静脈の拡張が少ないので、たぶんこの患者はタバコを吸っていないだろう、と推測していた。タバコをすうと、肺動脈圧があがって胸部の静脈が怒張するらしい。これも初めて聞いた身体所見である。とにかく、彼の診察は丁寧に、ちゃんと患者さんに敬意を表した対応をしていた。診察内容は日本の内科医＋リハビリ医といったところであろうか？

＜precepting＞
午後の２時１５分から、ＭＳＵ関連のレジデントのうち、老年科にローテーションしているレジデントが回診にくるというので同行させていただいた。参加者はDr.Razaを入れてＭＳＵの専門医３人とレジデント４人とフェロー一人。まずは、カンファレンスルームで、担当患者の報告をしてから３チームに分かれて回診をした。私のチームは、Dr.RazaとSparrowで３年目のチーフレジデントが一緒だった。彼の患者はちょうど朝に診察した患者さんともう一人の９０歳の患者さんであった。２人目の患者さんは全身状態は落ち着いているが、咳がでるとのことであった。どういう時間帯や、どういう姿勢のときに咳がでるのか、を質問し、誤嚥なのか、胃食道逆流なのか、post nasal dripなのかという基本的なところをレジデントに質問していた。そして、ベッドサイドでは、食事はちゃんととれているか、夜は寝れているか、などの質問の他に口腔内を入念にチェックして、入れ歯がちゃんと合っているか、入れ歯をはずしたときに食物残渣が口腔内に残っていないか？、などをみていた。指導されたレジデントは普段Razaのような指導を受けないのかとても感謝していたようだった。

＜抄読会＞
回診が終わった後、指導医とフェローたちで行われた論文の抄読会に参加した。
テーマは、アメリカの老年医学雑誌から、普段出されているnursing homeに入所中の患者の処方内容を医師や薬剤師がチェックしたところ、薬の数を減らすことに成功した、といった内容だったと思う。この抄読会の担当はDr.Razaだったが、明らかに、このfacility入所の患者の薬の数が多いことを意識してとりだした文献であった。
このようなしょう読会は場所をＭＳＵに変えたりはするものの毎週もたれるとの事であった。

Spirituality and Ethics 2007/11/2

今日はthe 11th Annual Foglio Conference on Spirituality and Ethicsに参加した。これは田村先生のブログhttp://familypracticemsujapanesescholars.blogspot.com/2005_09_01_archive.htmlにもふれられていたが、MSUのキャンパス内にあるKellogg Centerにて開催されるThe Center for Ethics and Humanitiesの年間行事である。

今年はミネソタRochesterのMayo Medical SchoolのAssistant DeanであるThomas Viggiano,MDを迎えての開催となった。今年の参加者もミシガン州界隈からの参加者が主で100人程度だったのではと思われる。職種は、Nurseやドクターに限らずMSWや大学の教師などさまざまであった。

まず最初のThomas先生の記念講演は'The Virtuous Professional Walking the Talk'というテーマで、Comptency basedで教育に携わっている彼の立場から見たプロの美徳についての講演であった。言葉の定義やすでに言及されている解説を巧みに引用し、さらに話し方も独特の間を使っての魅力的なプレゼンテーションをしていただいた。話は、まずcompetenceの定義から始まり、Professionの定義、良い医師の美徳（慈善心、同情、勇気、信頼へ忠誠、知性に誠実であること、謙虚さ、正直さ）、Medical Proffesionalism(高潔さ、同情、利他主義、自己改善の継続、素晴らしさ、ヘルスケアチームとの協働)などを定義した上で、それを踏まえて患者との関係で信用を構築するために何が必要か、そしてProffessionalismを学ぶとはどういうことか、そのためのRecommendations（学生の権力の乱用を抑える、標準を明らかにする、公正な評価、ロールモデル、医学教育システムの負うプロらしくない行いに対する責任性、透明性）、そして美徳をはぐくむだけの環境が必要であること、そしてリーダーの役割と責任（リーダーは目的とした結果を得るために価値、資源、過程（活動）を調整すべき）、そしてリーダーの資質（Trust（信用）とは組織を構成する上でもっとも力を持った道具である）、そして最後に「リーダーは美徳のあるコミュニティーを構築するためにケアし、使命に対して忠実に使えること、Phronesisに報いること、信用を強化すること、良いことに対しては自分の責任を刷新して取り入れることが大切」、という内容で講演を締めくくった。

その後、Virtue Based Medical EducationというテーマでCHMの名誉学長のRuth Hoppe,MD,Profから講演があり、午前中の最後にMSUの各分野からのリーダーをパネリストに迎えてのPanel Discussionがあった。パネラーにはDO、MD,PhDのほか、弁護士も参加していた。

昼食はLincoln Roomという広間でのテーブルを囲んでの会食となった。学生も同席しており、それぞれがそれぞれの立場で気さくな話をしていた。

午後からはそれぞれ3ブースを準備してのConcurrent Workshopが立て続けに3セッションあった。
僕は、順に①An Introdution to Gambling Addicition、②Withdrawal of Care in the Evergency Department:Spiritual and Ethical Dimension in Caring for Patients and Families as Death Approaches, ③Hope and Aeshetic Healingに参加した。

An Introdution to Gambling Addicition、by James Loree, LMSW：
米国では年間の映画や録音された音楽、テーマパーク、スポーツ鑑賞、ビデオゲーム度を含めた娯楽に使われるよりも多くのお金がギャンブルに投入されており、社会問題になっている。その額$80 Billion。一方で、ギャンブルする人のうち自殺念慮がある人の割合が65%、実際に自殺行為をした人が20%いるという。addicitonのリスクファクターや、Addicitonを病態理論的にを明らかにした上で、その評価や治療法についての話であった。最後にはスクリーニング方法としてLie/BetとCAGEの2種類の質問法を紹介していただいた。感度、特異度については触れられなかったが、臨床に参考になるかもしれない。 www.gamblingresearch.org,www.mcgill.ca,www.michigangaming.com,www.ncpgambling.com,www.problemgambaling.ca,www.proctor.org

Withdrawal of Care in the Evergency Department:Spiritual and Ethical Dimension in Caring for Patients and Families as Death Approaches, by Andrew Barnosky,DO,MPH,FACEP:
癌ターミナルの患者が突然家で倒れてERに運び込まれたが、運び込まれたときにはほぼHR20程度であった。体外ペースメーカーで一次はHRは70程度に回復したが長続きせず、再び血圧が下がった。家族は延命処置に関しては消極的である。さあ、あなたならどうするか？といった印象的な症例提示から始まった。
医師を含めたヘルスケアプロバイダーが、ERですでに始まった蘇生活動に関してmoralやethicalな立場で必要ないと感じたとき、どのような行動をとるべきかについて言及していた。ほかにDNAR Orderをとるときの問題、また患者からはAdvenced Directivesを提供してもらうことが有効などの話を医療倫理と照らし合わせて広く提供していただいた。また医師は患者の意向を尊重してchaplainとも協働することが大切などの話が出ていた。まだまだ日本ではなじみの薄いChaplainであるが、外国では大きなテーマのようである。ちなみにアメリカでもまだまだERにChaplainの機能があるところは少ないとのことであった。日本にも割りとなじみのある分野の話であったので話としては分かりやすかったが、ハンドアウトをもらえなかったので詳しくレビューすることができないのが残念である。

Hope and Aeshetic Healing、by Tad Dunne,Ph.D
Dr.Dunneは神学とHumanitiesという宗教学が専門のSiena Heights Universityの教諭である。
彼は、Hope,aesthetics（美学）を定義したうえで、それぞれの持つ治療的効果について述べた。実際に写真、絵画、音楽、詩をみせてそれを見た後、どのような感情的変化が心の中に起こったかを見つめることに治療的価値を見出すユニークなセッションであった。言葉の定義などは抽象的でなかなかわかりにくい部分もあったが、音楽、詩、写真と絵画を見て自分の情動と向き合うとなんとなく言わんとしている内容がわかった気がした。
忙しさに負われている日常で、ゆっくり詩を堪能したり、美しい写真や絵画を見入る暇も必要だし、それによって育まれた感受性はきっと患者との関係にもいい効果を及ぼすと感じた。