2008年1月12日土曜日

Dr. Munro クリニック見学

今日は、Jacksonで家庭医として開業しているDr.David Munro氏のクリニックを見学した。
Dr.Munroとの知り合いのきっかけは、このブログでも紹介したとおり、12/15/2007のJacksonの医師会のパーティーで、このときに話しかけてくれたのが彼である。Dr.MunroはもともとMSU関連のレジデンシーを卒業したあと、約25年前にここで開業をされたとのことでかなりのベテランなのだが、このクリニックを訪れて彼の斬新なこころみのかずかずに驚かされっぱなしであった。

<Dr.Munro's Office>
レンガ創りの細長い2階建ての建物でかなり大きな施設であった。2階が診療所になっていて、全て1階はカルテ庫になっている。ミシガンでは、カルテは過去のものは全て保管する義務があるとのことで、開業年数が増えれば膨大なカルテの数になるとのことである。
まず、スタッフについては、Munro医師はアメリカでは少ないソロプラクティスの形をとっていて、その他は主に女性問題を担当しているナースプラクティショナーが一人とナースが常時4人(受付もかねている)、マネージャーである奥さんともう一人の事務員という構成。日本の一般的な診療所とスタッフ構成は似ていると思われる。











診察室は、全部で10あり、Munro医師は3つの部屋を診察に使っていた。反対側の並びの診察室はナースプラクティショナーが使用していた。診察室はそれほど広くなく、ドアも小さいため、ハンデのある患者さんにはやや辛いかもしれない。診察室には、パソコンはなく、小さなテーブルと、診察台、眼底鏡、耳鏡などがおかれてるシンプルな部屋であった。
基本的にはレントゲン技師が常時ついているようで、レントゲンは全ての部位でOK。
他にはminor surgeryのための処置室があり、そこで医師が自らシグモイドスコピーもするそうである。実際、見学日には肩の扁平上皮癌疑いの人の生検をしており、電気メスで凝固止血をなんなく行っていた。














その他、特別な装備として本格的な骨密度計やマンモグラフィーの機械が導入されているのには驚いた。特にマンモグラフィーを導入している施設はJacksonでもまだ数少ないそうで、Dr.Munroの刷新的で意欲的な姿勢がうかがえた。日本でよく使用するエコーは置かれていなかった。












さらに驚くべきは、電子カルテを約5年前から導入しているということであった。現在Jackson地区には基幹病院を中心にして80施設で電子カルテを用いた連携があり、全て同じソフトを使っているため患者の情報の交換が大変スムーズだということであった。導入には約40,000ドルかかったとのことだが、これには導入時の指導料も含まれているとのこと。バックアップも2つのシステムが稼動しており、今はほとんどトラブルがないとのこと。グループディスカウントがあるため、初期投資も20,000ドル程度安くなっており、その後のランニングコストも紙代などのことを考えるとこの投資は手の届かないということではなく、いちクリニックとしても全て総合して考えると圧倒的に利点が多いとのことであった。
診療所を巻き込んでの地区ごとのこういう取り組みは日本に比べて進んでいると感銘を受けたが、特にこういう取り組みに対して俊敏に対応していくDr.Munroの柔軟な姿勢を大変素晴らしいと思った。

<Dr.Munroの外来>
まず、患者数に驚いた。診療時間は朝の8時から12時までと、午後の1時から7時まで。その間10分間隔でほぼぎっしり患者の予約が入っているのである。あとで、奥さんに聞いて分かったのだが、これは他の診療所と比べてもかなり長いほうであるとのことであるが、それにしても診療時間は日本のドクターのそれよりもかなり長い。相当気力と体力の要求される技である。余談であるが、アメリカの開業医はかなり自分本位で診療時間を決めているようで、中には朝の6時から診療を始めて、午後2時には閉めるひともいるとのことであった。

彼の診療の仕方はユニークで、電子カルテの入ったノートパソコンをのせる伸縮自在のテーブルを操って、診察室と廊下を行き来していた。あらかじめ診察室に誘導されている患者のところに、ノックをして移動式のカルテと一緒に入っていき、診察室では、テーブルを低くして、自分も椅子に座ってテーブルごと患者に向き合って話を聞く。診察中はテーブルを高くして、絶えずカルテが見えるようにしており、患者さんにデータをみせるときもそれを患者の見やすい高さに調節して見せていた。診察室を出るときはテーブルと一緒に退出して、そして、廊下の途中にある少し広いスペースでカルテ記載をする、というスタイルである。
忙しい彼の外来において、この可動式のテーブルを用いて、ノートパソコンで診察するのは大変理にかなっていて彼のセッティングにおいては有用な方法であると感じた。
診察はやはり、患者一人10分の割り当てのため、MSUのスタッフのものとはかなり違っていた。時間節約のため、話を聞きながらカルテ記載を行っていたが、聞くときはしっかり向き合って話を聞いていた。
基本的にはやはり全身のトレーニングをちゃんと受けておられる印象で、目の症状を訴える患者に対して、眼底をみていた。
もうこのクリニックにかかって長い人が多いためか、家族構成や患者のコンテクストなどはばっちり頭に入っているようで、あまり余分な話はなかったが、ポイントをしぼった適切なコミュニケーションをされていると感じた。アクセスの容易さと、高齢で不安定な患者層を反映してか、大学のものよりは少しフォローアップの間隔は短い印象であった。














<奥さんにインタヴュー>
午後からは、職場ではマネージャーをしている奥さんにクリニックの運営面について話を伺った。
マネージメントに関してもっとも大変なことは保険会社や公の保険とのいわゆるレセプトのやりとりであるそうである。家庭医療は特に広範囲の疾患や患者層を扱うため、ダントツに保険会社の数が多く、また患者の保険会社の変更も日本に比べると頻繁に行われるため、この作業が大変複雑とのことであった。保険会社の数は100を超えるとのことであった。

<その他>
患者数は約1000人で、患者層は、主に高齢者が多いとのこと。子供は見るし、新生児検診もするが、マタニティーに関しては今は見ていないとのことであった。以前は出産も含めてみていたことがあったそうだが、今はもうそんな余裕がないとのこと。患者数と診療時間の長さを考慮すれば納得である。
他、往診に関しては、基本的には病院の医師の仕事で、日本とは違い診療所の医師が見ることはあまりないそうである。

電子カルテに関しては、特にhealth maintenanceについて、どの検査がいつ行われて、どの検査がもれているのかということが一目でわかるようになっていること、そしてもうひとつ特筆することとして、refilを頼む患者は電話で申し込むことになっていて、この情報が薬局から電子カルテに入ってくるようになっていることを電子カルテの有用な点として評価しておられた。このシステムにより、患者の薬のadherenceや、過剰投与の抑制、そして処方内容の照会が非常にしやすくなったとのことであった。

休みは国民の休暇以外に、1年で1~2週間しかとらないとのことであった。
以前MSUのfaculty staffに話を同じことを聞いたが、学会での研修日なんかを全て含めてで1年で20日程度の保障があるそうだが、それを全てとる人はほとんどいないそうである。理由は、患者のニーズに答えるため、あまり休みはとれないとのことであった。
日本では、医師の過労が問題になっているが、少なくともMSUの職員と開業医に関してはアメリカでも状況は同じかもしかしたら条件は日本よりも過酷かもしれない。

ひとつ感じたのは簡易血糖測定器のPT-INR盤のようなのを用いてそれをその場でチェックしている人がいたが、これは是非我々の職場でも採用して欲しいと感じた。

Dr. Gerard外来見学

Family Medicineの前チーフであったDr.Roy Gerardについて12/21,26の2日間外来見学をさせていただいた。チーフをDr.Wadlandに譲った今もClinical Centerの外来を多数こなされていた。Dr.Gerardは特に費用効果の高い診療と家族中心のケアに関心を持たれており、それに関する執筆もいろいろされておられている。
家族中心のケアに関連するサイトを紹介していただいた。
https://www.cfha.net/about.asp
http://www.familycenteredcare.org/

最初は、外来見学の候補には挙がっていなかったのだが、私が自分から申し込んで見学が実現した。
1外来の患者は10人弱くらいで、自分の患者の合間に急患などが入っていた。
もと教授といえども他の医師と同様、まず自己紹介して、私の見学を患者さんに断ったうえで、診察をしていた。電子カルテは診察中はほとんど使わず、ほとんど患者と対面して会話をしていた。カルテの記録は全ての診察終了後に行うようである。
診療のスタンスは自分の患者以外は、今回の来院の問題だけを扱って、他は主治医に任せるといったかんじではっきりしていた。一方、自分の患者に関しては、家族図をばっちり把握しておられ、話は症状以外のことの方がむしろ多いくらいで、話の内容から深く構築された信頼関係を感じた。
家族志向のケアということで、やや心気症的な患者にsocial historyを含めてつっこんだ質問をするのかとおもったが、対応は案外あっさりしていて、表面的な対応以外は「主治医と相談して」みたいな感じだったので、かなり自分の患者との対応をはっきり区別しているかんじであった。
風邪患者などにたいしては、あの威厳ある雰囲気で断固「抗生剤はいらない」とつっぱねているところは若干paternalismを感じたが、それはそれで彼の哲学なのであろう。

家族中心のケアに関していくつか質問をしてみた。
以前は、糖尿患者などには家族を呼んでクリニックでカウンセリングなどをしたこともあったそうだが、今はもしていないそうである。
電子カルテには、家族図をかくところがなく、家族の情報を十分にいかせないのをずいぶん嘆いておられた。
家族療法家と一度はなしをしてみたいというと、家族療法家ではないが現在Sparrowの関連クリニックであるMasonのクリニックで働いている家庭医のDr.Amy Odumを紹介していただいたので、今度会う機会を持ちたいと思っている。

2008年1月8日火曜日

Osteopathic Medicine 外来見学

1/4,7/2008
Dr. Randy DeArmentについて2日間の外来見学をした。
Dr.DeArmentは、私が11月にプレゼンテーションしたときに聴きにきてくれたD.Oのドクターで、そのときにOsteopathic medicineの外来見学をしてくれてもいいといってくれていた方である。今回、改めて外来見学をお願いしたところ、こころよく引き受けてくれたため、実現した。
彼の外来はClinical Centerの2階にあるFamily Practiceのdepartmentで行われていた。
Clinical Centerには、M.DによるFamily PraciticeとD.Oによるそれが存在している。
診察室の装備や、電子カルテを用いた診療システムは基本的には同じようである。












DeArment医師によれば、MSU-COM(College of Osteopathic Medicine)の教育では、genreralなD.Oを育成することを目標としているが、最近のはやりとしては、D.Oに関しても専門志向がブームのようで、手術やマタニティケア、スポーツ医学などの専門領域を持とうとする医師が増えているとのことであった。
ちなみにD.Oの母体学会、AOAは現在18のsubspecialityのための認可学会を持っているとのこと。詳しくはこちら:
http://www.osteopathic.org/index.cfm
https://www.do-online.org/index.cfm?PageID=edu_main&au=D&SubPageID=crt_main

Osteopathic Medicineの哲学については以前のべたが、患者を全人的に見るということに関してはM.DのFamily Medicineと全く同じである。ただし、アプローチの方法が、患者の体に触れて診察することの重要性をより大切にしており、特にOsteopathic Manuplate Therapy/Medicine (OMM or OMT)という手技により筋骨格系の異常を指摘することから体全身の問題にアプローチし、その異常を矯正しながら全体の問題を解決するという手法によって特徴付けられるかもしれない。

<Dr.DeArment外来>
患者数、患者層については、今まで見学したほぼM.Dの家庭医のスタッフのものと同じである。なんらかの筋骨格系の問題を抱えている人が多い印象もあるが、精神疾患のフォローに来る人、血圧のフォローに来る人、また、世代を超えてかかっている人もいた。Dr.DeArmentは婦人科の患者は以前は見ていたが、現在は診ていないとのことであった。
診察内容については、受診の動機に対してのアプローチやHealth Mentenanceの指導、家族歴を念入りに聴取して、患者のコンテクストを把握しようとする姿勢などはM.Dのそれと全く同じであった。
Dr.DeArmentは特に肥満に対する指導に熱心で、かなりの時間を割いて、指導していた。ユニークだったのが、個人もちの日本でもお馴染の体脂肪計を用いて、それを患者に実際に計測させ、得られた体脂肪率からleanの体重を計算して、どれだけの脂肪を落とすべきかを患者と協議しながら現実的かつ具体的な方法を指導していた。
今回印象深かったケースがある。ペニスのしこりに関して来院したおそらくBMI50くらいもあろうかという巨体の患者さんがおられ、その患者の問題部分の診察を終えた後、同じような指導をしようとしたところ、彼は自分の肥満を話題にされることに対して明らかに不快な感情を表出しており、「今まで何度もダイエットに挑戦したが全て失敗に終わった。何をやっても成功する気がしない」と諦めている患者さんに対してもひるむことなく熱心に指導していた。診察のあとで「泌尿器の疾患に対して話するだけなら簡単だ。我々はプライマリケア医としての自覚があり、責任がある」と語る彼の姿勢にプロ意識の高さを感じ、とても感激した。自分が日本で診療していたときは同じような状況では容易にひるんで、問題に向き合うことから患者と一緒に逃げてしまっていたかもしれない。でも、それは患者のためにはよくないことなのである。

それ以外にD.Oに特徴的な診察として、OMMを施行する、しないにかかわらず、全ての人を靴下を脱いで立たせて、足の土踏まずのところのアーチを評価し、骨盤の左右の高さをみたり、脊椎のゆがみを見、横に寝かせて足の左右の長さの差、仙骨のゆがみなどをほぼルーチンに見ていた。そして得られた所見から靴のインソールの挿入をすすめたりなどの患者背景に合わせた具体的な生活指導をしていた。
OMMについては、実際に私も施行してもらったが、カイロプラクティスに似た手法で、首や腰、背中の間接を「グキッ」と鳴らしたり、ROMというそうだが、関節の可動範囲をひろげるような手技や、手のひらを使った指圧のようなことをしたりしていた。

<OMM外来>
見学2日目の午後からは、Family Medicineのdepartmentの隣にあるOMMのdepartmentでの診察を見学することができた。これは、Dr.DeArmentが私のOMMに対する興味を汲み取ってくれて、OMMのdepartmentの医師に私を紹介してくれたため実現した。
OMM外来は、名前の通りOMMに特化した外来で、一人の患者に対して20分くらいの枠でOMMを施行していた。
あとで知ったことであるが、D.OによるDepartmentは家庭医医療科のほかにもOMMを含めていくつかの科をもっているようである。
http://www.com.msu.edu/dept/index.html
ここでは、Dr.Guegelについて指導をいただいた。たまたま、見学したときに、COMの学生がフェローとしてきていたのだが、最初に彼女が患者さんに対して、全身の評価をし、その評価をもとにDr.Guegelが実際に診察するという形式であった。
Dr.DeArmentのOMMと基本的にはそれほど変わらないと思うが、Dr.Guegelのそれはより症状のある部分への治療に時間をさかれていた。
主義的にはマッサージや、ROMなどが主に見えた。
学生が実際に患者さんにOMMを行っている学生用のクリニックがあるため、フェローの学生にお願いして今度見学にいかせてもらう約束をすることができた。

<まとめ>
今回、たぶん今までのinternational scholarの中でも初めてと思われるD.Oの医師による家庭医療外来を見学することができた。M.Dのする家庭医療とD.Oのそれとは、守備範囲としてはほぼ同じであるが、疾患アプローチと治療手技の点で違う部分もあり、それを知ることができたのは大変有意義な経験であった。
また、COMの医学生のクリニックを見学する機会も得ることができたため、これを機会にもう少しD.Oに対する理解を深めてみたいとおもう。

クロスカントリースキー初挑戦






12/16/2007
今日は、前日から降り積もった雪を利用して、ラスがクロスカントリーに誘ってくれたため、初挑戦することとなった。

<Lake Lansing>MSUの北へ数マイルのところにLake Lansingという公園があり、そこのTrailを利用して、雪が降ればクロスカントリーができるようになっていた。雪質が大変いいのと、午前中は吹雪いていた天候が、午後から晴れるという好条件が重なって絶好のクロスカントリー日和?となった。
私たちのほかにも数名のクロスカントリーヤーがクロカンを楽しんでいた。
公園にはストーブをたいた小屋があり、そこで簡単な飲み物を飲めるのと、ブーツと板もレンタルできる(一日レンタルで確か11ドルくらい)。今回は、ラスがいくつかスキーセット持っているようで、それを借りての挑戦となった。

<クロスカントリー>ダウンヒルは経験があるが、クロスカントリーは全くの始めてであったためまず道具の違いに驚いた。
スキー板は普通のダウンヒルのものと比べて随分細く、ビンディングはきわめてシンプルで、ビンディングにある3つの突起とブーツの底の足先にある3つの穴をあわせてそこをガッチャンと留め金ではさむだけである。つまり、足先の固定だけで、かかとは浮くし、板が細いため、足がいたから外れそうになる。
板の裏には、2種類のワックスを塗る。ちょうど足の乗っかる部分は逆にすべらないようにするためにニカワのようなワックスを塗り、それ以外のところには滑りやすくするワックスを塗った。
コースは一周3.5マイル程度で、一周にちょうど1時間半程度かかった。コースは緩やかなアップダウンがあり、基本的には滑るというよりは、新雪の上を走るという感じである。初心者のためかもしれないが、ストックを大変よく使うため、手の運動にもなり結果として全身の運動となるため健康には大変いいと感じた。
最初は寒いと思って着込んでいったが、想像以上の運動量だったためこれが災いして、、途中から汗だくになりながらすべることになった。
初体験であったが、それほどうまい下手に関わらず誰でも気軽に楽しめるスポーツのようで、いい汗をかきつつ楽しい運動となった。

2008年1月1日火曜日

Dr.Wadland邸でのクリスマスパーティー


















12/25/2007
本日は家庭医療科の教授であるDr.Wadland邸に招待いただいて本場アメリカでクリスマスデイを祝う機会に恵まれた。
Wadland邸はOkemosの閑静な住宅街にあり、昼の1時に訪問した。
邸では、奥さんのBettyとDr.Wardland(以下Bill)自身も料理を実際に作っておられ、我々が訪問したときは、Bill自ら可愛いエプロン姿で迎えてくださった。
デトロイトに住んでいるBillの義理のお母さんと、先日のデパートメントのパーティーで会ったスーダンからの留学生のデビットも一緒であった。
途中より、Billの実弟のKenn夫婦も合流してにぎやかな会となった。

用意された食事は、アメリカ的な七面鳥のソーセージや、特性フルーツポンチなどの他に、豆腐や肉のキッシュや焼き飯風のご飯料理など、日本人の私たちのことを考えてくれてかヘルシーなものもあった。最後に食べたパンケーキには、自家製のメープルシロップが用意されており、メープルシロップが大好物の私としては大変満足いくデザートとなった。


食事の後にはプレゼント交換?があり、Billが集まった全員のために用意してくれたプレゼントをみんなで開けた。我々には、陶器の手芸の本のしおりと、チョコレートをいただいた。私たちのためにも用意してくれたことがとても感激であった。我々は日本からのプレゼントとして、舞妓が着物をしてスキーをしている絵の描かれた手ぬぐいと、おかきとかりんとうを持っていった。かりんとうとおかきもなかなか好評だったようである。

食事の後は、みんなで、「人生ゲーム」ならぬ"Family Game"をした。
これは、基本的にすごろくで、個人の駒をサイコロの数字にしたがって進めていき、最終点に一番早く到達するのを競うゲームであるが、着地した点の色のカードを毎回めくり、そこに書いてある質問に答えるというシンプルなルールのゲームである。質問内容は、たとえば、「新年の計(New year resolution)は何?」「今まで寝坊して一番失敗したことは?」「車で一番失敗した経験は?」「今までで一番好きな映画は?そして何故?」などといった自分の人生におけるトピック的な経験に関するものなものであった。今回は、数世代にまたがり、またいろいろな背景を持った人間が集まった中でのゲームであったため、大変盛り上がり和やかなものとなった。特にDavidの話は、スーダンでの野生の中での生活にまつわるエピソードなどもあり、大変面白いものであった。

なかなか盛りたくさんの内容であったため、お暇したのが7時ころとなった。
日本で教授といえば、近寄り難いイメージを持つが、Billは大変気さくで穏やかな雰囲気を持った人柄である。また、スーダンからの留学生をホストしていることからわかるように包容力があり、海外からきた我々にも大変理解があり、彼のもとでこうして研修できることを本当に嬉しく思う。

2007年12月24日月曜日

Kenny G Concert



Warton Centerの会場の写真。実際のKennyの演奏は写真が禁じられていたため、撮れませんでした。残念!!



Wednesday 12/19/2007
http://www.whartoncenter.com/performances/productionDetails.aspx?productionID=611&genreID=67
今日は、19:30からWarton Centerで行われたKenny Gのコンサートを見に行った。
ソプラノサックスと普通のサックスを使い分けて、さすがの美しい音色の演奏が聞けて基本的には満足であたった。また、コンサート自体も大変よくorganizeされており、各演奏者のソロパフォーマンスもさることながら、照明のパフォーマンスにもかなり力を入れていたし、スライドを用いて、いろんな角度からの撮影を映し出していたため、まるでプロモーションビデオをみているようだった。セットの入れ換えのときには、レイチャールズの'What a wonderful world'をバックスクリーニングに映し出し、それとコラボしたKennyの演奏などもあった。
個人的には普通のサックスの少しひしゃげた音色の方が好きで、またこれがジャズの演奏のときはぴったりだったのが印象的だった。それにしても、彼の奏でる音色は本当にサックスの音色を越えた美しさをもっていて感激した。また、クリスマスソングにはやはりサックスがよく合っていて美しかった。


<残念だったこと>
演奏は確かに素晴らしかったが、残念なこともあった。
ひとつは、演奏が、プラグを用いて音を増幅していた演奏だったこと。そのおかげで、ステージの外にいても音が聞こえるため、さまざまな演出(サックスの音だけが聞こえてどこで演奏しているのか探しているうちに、突然客席から現れる)を助ける効果もあったわけだが、音がまるで館内に流れる録音テープと違わないような気がして、少し興ざめした。僕としては生演奏の音のよさを味わいたかったものである。
もうひとつは、Kennyの演奏のパフォーマンスが少し多すぎた。うまいのはわかっているので、そんな芸当(くどいはや引きや、テクニックのみを見せる余分なソロ)よりも純粋に演奏の素晴らしさを味わうだけで満足だったのに。


<驚いたこと>ステージには、ドラムセットが二つ用意されており、ひとつはパーカッション専用であった。パーカッションを演奏する黒人が大変いい味をだしており、体全体と器具を存分に使った演奏は大変印象的であった。
彼は大変芸達者で、コンサートの前半ではタンバリンを用いたパフォーマンスで客を引きこむ役割もしており、僕はあまり好きではなかったが、客は大変盛り上がっていて効果的であったと思われる。
Kennyが口でサックスを吹きながら鼻が息をするという芸当には驚いた。

Department Party













Saturday 12/15/2007
Family practiceの医局のパーティーが、Aspen Lakes Club Houseで行われたので、参加した。
秘書さんも含めて家族そろって参加していたが、医局のアットホームな雰囲気がよくでており、和やかな会となった。教授のBillがバンジョー、Stevenがギターを演奏して、ちょっとしたクリスマスソングを提供してくれた。Sudan出身の男性が2人参加していたが、そのうちの一人のDavidは、Billがホストしているとのこと。彼の優しく包容力のあるいい一面を具間みることができた。