Faculty Retreat

Wendsday 11/7
今日はKellog centerで行われたFaculty Retreatに参加した。
田村先生のブログにも紹介されていたもので、ＭＳＵ関連のレジデンシーのFacultyや事務方の人が集まって行われる年に２回のofficialの会合である。http://familypracticemsujapanesescholars.blogspot.com/2005_09_01_archive.html
今年はfacilitatorとして外部講師を招いてのRetreatとなった。
個々のスピーチの内容までは聞き取れないことが多かったが、全体としては、自分の今の関心ごとや普段の生活で感じる齟齬をこういう機会にさらけ出してみながお互いを理解し、また方向性を再度定めなおして大きな組織をまとめていこう、という目的で行われる大変健全な素晴らしい企画だと思った。
また後に述べるが、得るべきものとしては、ひとつにはこの外部講師の企画のfacilitateが大変見事であった。さすが、お金を出して呼んできただけのことはある。あともうひとつは参加者全員が真剣に取り組んでいる点である。誰一人、いい加減に参加していない。職種を問わずみなが発言権を認められていて、平等に意見を述べる雰囲気があり、そして実際みんながみんなの意見に耳を傾け真剣に議論しているのが素晴らしいと思った。もちろんその日はクリニックはオフ（他の病院はどうかしらない）なので呼ばれることもない。これくらい徹底したretreatの機会を持つことは日本のレジデンシーも必要だろう。

Agendaは以下のようである。
まず、Introducitons and Overviewが３０分程度もたれた。まずは個人の紹介と今自分がもっとも大切に考えていることを全員が簡単に発表した。次にTregger InfommationとしてDepartment DeanのDr.Wadlandから我々のMissionの再確認のプレゼンテーションがあった。その後ブレインストーミング的なIntro Questionとして「向こう3-5年で今我々が我々の使命の遂行を可能するためにもっとも力を注ぐべき事柄」についてフリーに意見を出し合いそれらをファシリテーターがカードに記して、Clinical practice,Accademic Programs,Reseach/Scholarshipの３つのテーマに分かれたボードの対応するところにそのカードをはり、さらに関連のあるものを集めて島を作る作業が行われた。

休憩をはさんで、その後、仕切りなおしで、７つのコアの質問がなされ、会場の参加者がめいめい発言した。どれも、みんなの意見をできるだけ広い範囲から抽出し、それをするには何が問題なのか、何をクリアすれば次の段階にたどり着けるのかといった革新的な内容に関しての質問で大変刺激的な議論がなされた。そして、７つ目の質問では最初にセッションで聞かれた、「向こう3-5年で今我々が我々の使命の遂行を可能するためにもっとも力を注ぐべき事柄」に戻って今度はテーブルメンバーごとに話し合いを行い、３-４つのカードにそれぞれの意見を書くよう求められた。そして書かれたカードを再び前のボードに集め内容の近いものを集めて島を作っていった。ここからはＫＪ法の容量で、出来上がった島に名前を着ける作業となった。最終的にできあがった島の名前はpartnershiop,vision for FM,Neads assistant,teamas/roles allignment(definining),P.C.Modelであった。意見のカードで面白かったのは、「新しい大統領を選ぶ」というのがあり最初はジョークかと思われたが、これもちゃんと検討されていずれかの島に分類されていた。

さらに島の中から今後われわれが従事するべきもっとも大切なことはどれかについて意見を求め、その絞ったテーマについてさらに各人の意見を聞いて深めていくという手法がとられた。

以上、概要であるが、結局この手法によって、何をするべきか、そのためには何が必要か、何がその妨げになるのか、それをするためにはどうすればいいのか、といったことをみんなの共通認識にして同じ方向を向くようにみんなの意見を集約することができた。もちろん、大変大きな組織で、それこそ臨床医から研究者から、事務まで顔をそろえているので、各自の分野からの意見がでて全てが同じ意見になることはありえないが、それでも平日の午前中を休みにして話し合うだけの価値ある中身であったと感じた。

この手法は、ブレーンストーミングを最大限に生かし、これを繰り返すことで、今何が必要か、そのためにはどうすればいいか、まで踏み込んでみんなの意見を聞くことができる、という意味でＫＪ法と比べても大変有効であると思われる。今後また用いる機会があれば使ってみたいと感じた。

Ingham county medical care facility 見学

Wednesday 11/14 　
今日は、geriatristのDr.Raza Haqueにくっついてnursing homeであるInghum county medical care facility　（http://www.ingham.org/mc/mcf.htm）の見学をした。初めてのshadowingでもあり、久しぶりに実際に患者さんとコミュニケーションをとったので、とても興奮した見学となった。

＜場所と概要＞
場所は、MSUの南東にある6マイル程度の距離のところである。写真を持っていくのを忘れたのが何よりの失敗であったが、とにかく大変きれいで大きな施設であった。中にはかなり大きなサークルがあり、そこには直物が栽培されていてまるで植物園のような空間であった。その植物の間を縫って患者さんが車椅子を押されてその植物をみている光景はいいものであった。
ウイングはかなりたくさんに分かれており、総患者数は１６０人程度だそうだ。その中には認知症患者ユニットもあった２０名程度はいっておられと思う。部屋はプライベートルームから２-４人程度の相部屋まであったと思う。ここのメリットのひとつにリハビリ施設が併設していて、病院から退院したがまだ在宅復帰まで日がかかりそうな人や、廃用がある人などを受け入れているようだ。DR.Raza Haqueは老年医学専門だが、自身リハビリも施行するそうだ。

＜患者構成＞
私はあらかじめこの施設に来る前にDr.Haqueから依頼を受け、日本の老人保健施設と特別養護老人施設の入所者のベースラインについての調査資料を厚労省のホームページからコピーして持参した。そして、Dr.Haqueはこのfacilityの半月ごとと各月毎の施設患者の分析したリストを持っていて二人で比較検討した。ただし、この施設のリストはベースラインの評価ではなく、入所中に起こったイベントを分析したものであった。このリストを分析していてわかったことは、この患者のうち、９以上の処方がある人が国の平均に比べて随分高いこと。他にも認知症を発症する患者数が２０％いることや、転倒患者が平均データよりも多いことが指摘できた。Dr.Haqueによればこれは研究テーマに値する事実で、かれの推測では、余分また過剰な投薬により患者の意識・精神レベルが傷害されて、転倒や認知症の発症率の上昇に寄与しているのではないかということである。彼は今後の研究テーマとしてこういったことに着目しているようであった。

＜患者診察１＞
午前はDr.Razaにくっついて、診療見学をした。その日は２人の入院があるはずだったのが、二人とも午後入院となり、午前は比較的余裕があったようであった。たまたま、昨日からproductive coughがでだした患者さんがいて、その人の診察依頼がナースからあり、それを見学した。まず感じたのはやはり基本にきっちりプライバシーを守って診察しているということ。きっちり見学者の僕がいることを説明した上で、診察時はちゃんとカーテンを閉めていた。その患者さんは熱はなかったが右胸部にcrackleを認め、肺炎または気管支炎が疑われ、採血とレントゲンをorderし、抗生剤の内服投与が開始された。それは全て患者さんに説明がなされ、治療期間なども説明されていた。Dr.Razaは、診察所見から肺炎/気管支炎がわかるので検査は必要ないのだが、保険会社に請求する治療費の保証として検査結果が必要なのだ、と言っていた。これがアメリカの現状なのだ。いくら、技術と知識を蓄えてもこの国の現状では医療費を抑制するのは至難の業のようである。

＜患者診察２＞
午後から入院した患者とりをDr.Razaにくっついて見学した。患者は８０歳代の男性。転倒後の慢性硬膜下血腫があって、それの手術後で、左半身の麻痺があるのともともと右膝の関節炎で今はもう自力で動けないとのこと。診察時は、全身の診察はもちろんだが、四肢のＲＯＭや筋力をみていた。彼いわく、老年科医は痛み、食事、排便、視力、運動能力などの基本的なことを特にしっかりアセスメントするのだと強調していた。面白かった質問に、脈診で、ヘモグロビンの値を当てることができるか？と聞かれたことである。血圧はなんとなく脈診でわかるが、ヘモグロビン値を聞かれたのは初めてでびっくりした。彼曰く、脈にかかるプレッシャーでわかるらしい。ほんまかいな？？？　あとは、胸部の静脈の拡張が少ないので、たぶんこの患者はタバコを吸っていないだろう、と推測していた。タバコをすうと、肺動脈圧があがって胸部の静脈が怒張するらしい。これも初めて聞いた身体所見である。とにかく、彼の診察は丁寧に、ちゃんと患者さんに敬意を表した対応をしていた。診察内容は日本の内科医＋リハビリ医といったところであろうか？

＜precepting＞
午後の２時１５分から、ＭＳＵ関連のレジデントのうち、老年科にローテーションしているレジデントが回診にくるというので同行させていただいた。参加者はDr.Razaを入れてＭＳＵの専門医３人とレジデント４人とフェロー一人。まずは、カンファレンスルームで、担当患者の報告をしてから３チームに分かれて回診をした。私のチームは、Dr.RazaとSparrowで３年目のチーフレジデントが一緒だった。彼の患者はちょうど朝に診察した患者さんともう一人の９０歳の患者さんであった。２人目の患者さんは全身状態は落ち着いているが、咳がでるとのことであった。どういう時間帯や、どういう姿勢のときに咳がでるのか、を質問し、誤嚥なのか、胃食道逆流なのか、post nasal dripなのかという基本的なところをレジデントに質問していた。そして、ベッドサイドでは、食事はちゃんととれているか、夜は寝れているか、などの質問の他に口腔内を入念にチェックして、入れ歯がちゃんと合っているか、入れ歯をはずしたときに食物残渣が口腔内に残っていないか？、などをみていた。指導されたレジデントは普段Razaのような指導を受けないのかとても感謝していたようだった。

＜抄読会＞
回診が終わった後、指導医とフェローたちで行われた論文の抄読会に参加した。
テーマは、アメリカの老年医学雑誌から、普段出されているnursing homeに入所中の患者の処方内容を医師や薬剤師がチェックしたところ、薬の数を減らすことに成功した、といった内容だったと思う。この抄読会の担当はDr.Razaだったが、明らかに、このfacility入所の患者の薬の数が多いことを意識してとりだした文献であった。
このようなしょう読会は場所をＭＳＵに変えたりはするものの毎週もたれるとの事であった。

Spirituality and Ethics 2007/11/2

今日はthe 11th Annual Foglio Conference on Spirituality and Ethicsに参加した。これは田村先生のブログhttp://familypracticemsujapanesescholars.blogspot.com/2005_09_01_archive.htmlにもふれられていたが、MSUのキャンパス内にあるKellogg Centerにて開催されるThe Center for Ethics and Humanitiesの年間行事である。

今年はミネソタRochesterのMayo Medical SchoolのAssistant DeanであるThomas Viggiano,MDを迎えての開催となった。今年の参加者もミシガン州界隈からの参加者が主で100人程度だったのではと思われる。職種は、Nurseやドクターに限らずMSWや大学の教師などさまざまであった。

まず最初のThomas先生の記念講演は'The Virtuous Professional Walking the Talk'というテーマで、Comptency basedで教育に携わっている彼の立場から見たプロの美徳についての講演であった。言葉の定義やすでに言及されている解説を巧みに引用し、さらに話し方も独特の間を使っての魅力的なプレゼンテーションをしていただいた。話は、まずcompetenceの定義から始まり、Professionの定義、良い医師の美徳（慈善心、同情、勇気、信頼へ忠誠、知性に誠実であること、謙虚さ、正直さ）、Medical Proffesionalism(高潔さ、同情、利他主義、自己改善の継続、素晴らしさ、ヘルスケアチームとの協働)などを定義した上で、それを踏まえて患者との関係で信用を構築するために何が必要か、そしてProffessionalismを学ぶとはどういうことか、そのためのRecommendations（学生の権力の乱用を抑える、標準を明らかにする、公正な評価、ロールモデル、医学教育システムの負うプロらしくない行いに対する責任性、透明性）、そして美徳をはぐくむだけの環境が必要であること、そしてリーダーの役割と責任（リーダーは目的とした結果を得るために価値、資源、過程（活動）を調整すべき）、そしてリーダーの資質（Trust（信用）とは組織を構成する上でもっとも力を持った道具である）、そして最後に「リーダーは美徳のあるコミュニティーを構築するためにケアし、使命に対して忠実に使えること、Phronesisに報いること、信用を強化すること、良いことに対しては自分の責任を刷新して取り入れることが大切」、という内容で講演を締めくくった。

その後、Virtue Based Medical EducationというテーマでCHMの名誉学長のRuth Hoppe,MD,Profから講演があり、午前中の最後にMSUの各分野からのリーダーをパネリストに迎えてのPanel Discussionがあった。パネラーにはDO、MD,PhDのほか、弁護士も参加していた。

昼食はLincoln Roomという広間でのテーブルを囲んでの会食となった。学生も同席しており、それぞれがそれぞれの立場で気さくな話をしていた。

午後からはそれぞれ3ブースを準備してのConcurrent Workshopが立て続けに3セッションあった。
僕は、順に①An Introdution to Gambling Addicition、②Withdrawal of Care in the Evergency Department:Spiritual and Ethical Dimension in Caring for Patients and Families as Death Approaches, ③Hope and Aeshetic Healingに参加した。

An Introdution to Gambling Addicition、by James Loree, LMSW：
米国では年間の映画や録音された音楽、テーマパーク、スポーツ鑑賞、ビデオゲーム度を含めた娯楽に使われるよりも多くのお金がギャンブルに投入されており、社会問題になっている。その額$80 Billion。一方で、ギャンブルする人のうち自殺念慮がある人の割合が65%、実際に自殺行為をした人が20%いるという。addicitonのリスクファクターや、Addicitonを病態理論的にを明らかにした上で、その評価や治療法についての話であった。最後にはスクリーニング方法としてLie/BetとCAGEの2種類の質問法を紹介していただいた。感度、特異度については触れられなかったが、臨床に参考になるかもしれない。 www.gamblingresearch.org,www.mcgill.ca,www.michigangaming.com,www.ncpgambling.com,www.problemgambaling.ca,www.proctor.org

Withdrawal of Care in the Evergency Department:Spiritual and Ethical Dimension in Caring for Patients and Families as Death Approaches, by Andrew Barnosky,DO,MPH,FACEP:
癌ターミナルの患者が突然家で倒れてERに運び込まれたが、運び込まれたときにはほぼHR20程度であった。体外ペースメーカーで一次はHRは70程度に回復したが長続きせず、再び血圧が下がった。家族は延命処置に関しては消極的である。さあ、あなたならどうするか？といった印象的な症例提示から始まった。
医師を含めたヘルスケアプロバイダーが、ERですでに始まった蘇生活動に関してmoralやethicalな立場で必要ないと感じたとき、どのような行動をとるべきかについて言及していた。ほかにDNAR Orderをとるときの問題、また患者からはAdvenced Directivesを提供してもらうことが有効などの話を医療倫理と照らし合わせて広く提供していただいた。また医師は患者の意向を尊重してchaplainとも協働することが大切などの話が出ていた。まだまだ日本ではなじみの薄いChaplainであるが、外国では大きなテーマのようである。ちなみにアメリカでもまだまだERにChaplainの機能があるところは少ないとのことであった。日本にも割りとなじみのある分野の話であったので話としては分かりやすかったが、ハンドアウトをもらえなかったので詳しくレビューすることができないのが残念である。

Hope and Aeshetic Healing、by Tad Dunne,Ph.D
Dr.Dunneは神学とHumanitiesという宗教学が専門のSiena Heights Universityの教諭である。
彼は、Hope,aesthetics（美学）を定義したうえで、それぞれの持つ治療的効果について述べた。実際に写真、絵画、音楽、詩をみせてそれを見た後、どのような感情的変化が心の中に起こったかを見つめることに治療的価値を見出すユニークなセッションであった。言葉の定義などは抽象的でなかなかわかりにくい部分もあったが、音楽、詩、写真と絵画を見て自分の情動と向き合うとなんとなく言わんとしている内容がわかった気がした。
忙しさに負われている日常で、ゆっくり詩を堪能したり、美しい写真や絵画を見入る暇も必要だし、それによって育まれた感受性はきっと患者との関係にもいい効果を及ぼすと感じた。

Annual Program Retreat (10/11/2007)

今日は朝からSouth MasonのAurelius Baptist Church Family Centerというところで`Annual Program Retreat`のworkshopに参加してきました。

これは、ここＭＳＵとその周りの病院、クリニックを母体にしたレジデンシープログラムを見直すための会で、各プログラムからレジデントと指導医が参加してそのプログラムについて喧々諤々と議論する場でした。
こういうReteratは年に何度か持たれるようで、The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) http://www.acgme.org/acWebsite/home/home.asp　が、研修制度の保障のためにプログラムにこういう会を持つことを要請しており、この会もこの規則にのっとったものだそうです。

みなさんも予想されるかもしれませんが、参加はしたものの実際僕がそこにいるのはかなり場違で肩身のせまい思いをしながらの参加となりました。
ただし、こういう会があることを経験できたことは良かったと思います。とにかく、こういうレジデントとFacultyを交えての機会がもたれることは大変健全だと思われるし、質を見張るためにＡＣＧＭＥという機関があるのもアメリカらしいと思いました。

以下、内容について：
中身としては、いくつかの分科会に分かれていてそれぞれ、分科会ごとのテーマで議論することになっており、木曜日というまったくの平日にもかかわらず、総勢50人くらいの参加でした。
最初に概要のプレゼンテージョンがDr.Georgeから1時間程度あり、その後、午前は３つの分科会、午後は4つの分科会に分かれて討論がなされました。僕は午前は'Osteopathic Principles and Practice',午後は'Building a More Effective Patient Care Team'というテーマの分科会に参加しました。

＜以下、私の日記より＞

午前の'Osteopathic Principles and Practice'では、Sparrow/MSUでのFamily Medicine Residency Retreatというテーマで、Osteopathic Principles and Practice Breakout Sessionと題してworkshopが行われた。あまりにもDOのことを良く分かっていないため、とうていこのディスカッションの内容を理解するには遠く及ばないが、理解した範囲で言うと、DOは最近でこそようやく世間に認知されるようになってきたが、まだまだMDと比べて制限がある部分が多くある。特にBoardの問題がそう。DOの学校を卒業し、Residencyを卒業してもBoardが取れないらしい。また、信頼性acreditationをいかに勝ち取るか、というのがテーマのようだ。

こちらのワークショップはすごい。大体15人程度のグループでのdiscussionとなったが、ほとんどみんながバシバシ意見を言う。もじもじしている人はあまりいない。かなり白熱したdiscussionが行われた。参加者はDOの人が半数以上をしめているようだった。
DOについて-（AOAのホームページhttp://www.osteopathic.org/index.cfm?PageID=aoa_main

wikipedia、そして本日個人的に説明をうけた内容よりDOについて自分なりにまとめてみると：Andrew Taylor Still, M.Dという人によって1892年にKirksville（MO）で、アメリカのOsteopathy（現在Health SciencesのA.T.スティル大学のOsteopathic MedicineのKirksvilleカレッジ）学校を設立されたのが最初。Taylorは自分の子供を3人meningitisで亡くし、当時の医療とは違って本当にいい医療を模索したらしい。Osteopathic Medicineは、できるだけ検査や余分な薬などに頼らずに患者をholisticに見て治療をすることを使命としている。DOマインドというのも、bio-phyco-social model, ethicalにもprofessionalにも患者に責任を負うといつ立場をとっていて、そういう意味でもFMと相通じるものがあるとおもう。

以下、wikipediaのosteopathic medicineの項より引用。‘Osteopathic medicine is a diagnostic and therapeutic system based on the premise that the primary role of the physician is to facilitate the body's inherent ability to heal itself.
DOはこのアメリカにおいてはMDに劣らない資格を有する。すなわち、MDができるのと同じくらいなんでもできる。いや、MDよりも余計にいろいろ勉強をせねばらないぶん、MD以上のことができると思う。別になんでもできる。外科医のODもいるし、整形がきらいなひともいるくらいだ。FPとDOの違いは、FPはより予防医学的な部分があるのが違いかもしれない。

現在アメリカには6万人程度のDOがいて、これは全ての医者の５％程度だという。アメリカにはOsteopathic collegeが２６あり、medical schoolの学生の5人に1人がosteopathic schoolに登録しているとのこと。


午後は、研修制度に対してのおそらくレジデント対指導者側とのディスカッションで、これもかなり白熱したものとなった。やはり中身はわかりにくかったが、扱っている内容は日本と同じようなものがあがっていた。たとえば、全てのケースでプリセプをする必要がないんじゃないか、とか、tailor madeの外来研修、よそのプログラムとのcooperationとか、休暇と給料がもっとほしい、とか、インターンの廃止とか、、、、その中でfacilitatorはアウトカムとの整合性があるのか？などが議題にあがっていた。

全体を通して：
午前中は、DOとMDの問題、特にDOの信用性の問題が今も尚残っているとうことを肌で感じた。accreditationを勝ち得るためにDOたちはもっと自分たちの価値やアイデンティティを広めて行く必要がある、といった内容のディスカッションであったと思う。

午後は、レジデントと指導医も交えたプログラムの検討会であった。平日の1日をつぶして、こういうレジデンシープログラムのRetreat(再検討？)がレジデントと指導者との間でもたれ、健全な話し合いがされるのは素晴らしいことだと思った

MSU医学生の教育場面

本日は久々の投稿です。
こちらに来て、いよいよ1ヶ月になろうとしています。今日は今までに体験した、アカデミックな部分を書いてみようと思います。

まず、大学の医学部（College of Human Medicine）の概要ですが、医学生は各学年100人で4年制の大学です。ＭＳＵには病院がないため、病院実習をする3年生と4年生はＭＳＵの周囲の関連病院に散っているようです。ちなみにレジデントも大学のクリニックで働いている人はほとんどみかけません。
こちらに来て今までに見学した内容はいくつかの医学生向けの授業の見学、Oral examinationの見学です。

医学生向けの授業：
特に興味のある次のような分野を見学しました。さまざまなシナリオを利用したProblem Based Learningと、Bio ethicの授業、Simulation形式のInteraction Skillの授業。
全て6.7人くらいの小グループ単位での授業でした。

＜Problem based learning＞シナリオを書いた紙が配布されて、そのケースを使って、主訴、現病歴、身体所見からプロブレムを抽出して、それについてそれぞれ鑑別を考え、アセスメント、プランを立てていくものです。何かその場で解決しない問題が出たり、あらたなテーマの問題に行き着いたら、宿題となってその次の授業で再検討するといった流れになっているようでした。だいたい7人ぐらいの小グループ単位でローテーションしているみたいです。PBLは最近は日本の大学でも取り入れられているのでしょうか？少なくとも僕の受けたときの授業とはまったく違っていました。日本の大学の大学のPBLとは違いがあるのでしょうか？

＜Simulation形式のInteraction Skillの授業＞模擬患者に問診したものをビデオテープに撮ってそれをプリセプターがいくつかの採点基準に沿って採点し、同時に小グループでもディスカッションをしていました。また、模擬患者さんにも採点用紙が配布されていて、問診の施行者が患者さんからもfeed backを受けるようになっていました。こちらでも、Open Ended Questionから始めて徐々にClosedな質問をする、とか、患者さんがComfortableに見えるか、とか、共感の姿勢を示しているかということがポイントとなっていました。この授業の対象は1年生だったので、まだsexual historyのとりかたや、ethical な問題、substance abuseについてなどは訓練を受けていないとのことでした。こちらで特徴的と思われる問診内容に「medical insuranceを持っているか？」という質問があったのには、国の違いを感じました。ビデオを使った指導は日本でもいくつかのレジデンシーで行っているかと思われますが、こんなに自分の授業を大人数で検討するところはあまりないと思います。日本人の感覚だと、人数が多いとそれだけ恥ずかしいのでは、というふうに思いました。

＜Oral Examination＞
family practice department主催の医学部2年生を対象にした試験です。おそらくclinical clerkshipの前のオスキーみたいなもんだと思いますが、なんせたいそう大掛かりな設備が準備されていて金のかかったものになっているのに驚きました。








（以下、私の日記より）
今回の試験はFee hallに新しく改装されたLAC（Learning Assessment Center）を使っての初めてのこころみだそうだ。Simulation形式による問診と簡単な身体所見、さらに鑑別診断、アセスメント／プランの構築までをを全てoralのみで問う試験であった。身体所見といっても、実際に診察してするわけではなく、たとえば膝痛の患者さんなら、どのような手技を用いてどこをみるか、みたいのを口頭で検査官相手にいったり、バイタルは？と聞いたり、咽頭所見、概観所見、呼吸音、心音などは聞けば試験管が設定されたシナリオどおりに答えるというもの。また、簡単な検尿などの検査所見、膣液検査なども聞けば検査官が答える、という形式であった。しかし、短時間で、かなりくまなく網羅した問診、身体所見、そしてそれをプロブレムとして整理して、鑑別をあげてさらなる検査プラン、治療方針までまとめあげるというのは学生にはかなり困難と思われ、案の定全てを完璧にこなす学生はいなかったように思われた。
　本日の試験は、まずとても大掛かりなものでかなりよく練られたものだといえるだろう。それよりもまずは真新しい教室の中のセッティングの機器のすごさに圧倒された。試験で使われた部屋は４つであるが、おそらくかなりの数の部屋があると思われる。そして、各部屋には診察台とテーブルと、コンピュータが配置されており、それをビデオカメラで撮影できるようになっており、それがコンピュータルームに届いてそれを見ることができる、というもの。僕は試験の間ずっとそのコンピュータルームで各部屋の様子をみていた。部屋の中には、NICUや病棟でのCPAかなんかを想定して治療ができるようにベッドに蘇生用の人形（ベビーと大人）がおかれたりもしていた。
試験自体は朝8時からオリエンテーションが始まり、8時半から試験開始。各学生は2ケースずつ試験を受ける。それが午前中から2時ころまで間のbreakをはさんで永遠に繰り返される。総勢100人？200人？いるらしいので全てやり終えるのにそれだけの時間を要するのだろう。途中で帰ったので何時まで続いたのかの詳細はわからない。
詳細にシナリオについて触れると、まずあたえられた時間は20分。シナリオは、おおきく2種類に分けられて、学生はそれらを１つづつ受ける設定。１つは特に症状のない患者を対象にヘルスメンテナンスをする能力を問い、別の方は実際に症状を有する患者さんに対して詳細な問診・身体所見をとり、それに対してアセスメント、プランを立てるという形式。
ヘルスメンテナンスの方は、２つの部屋で行われ、それぞれにおそらくCHMのスタッフの人が模擬患者となってそれぞれにつく。それを部屋の外からビデオを見ながら別のスタッフの先生が採点し、試験終了後に患者役の試験管とすり合わせてダブルチェックするようになっていた。
ヘルスメンテナンスのシナリオはひとつは50台の女性で、定期健診に訪れたもの。しかし4ヶ月ほどの前に夫以外の職場の男性と関係を持ってしまったとのこと。一通りの検査を終えて結果を聞くという設定。もうひとつは、もともと高血圧のある50台の男性が、長いこと診察を受けていないので妻にあとを押されて受診したというもの。ポイントはどちらのシナリオも先ほども述べたように、ヘルスメンテナンスの必要な情報を提供する。具体的にはがん検診をすすめたりするのがメインと思われる。
別の疾患グループのシナリオの４つありそれを2つずつ2つの部屋で行われた（学生はそのうちの1つを受ける。）内容は以下のとおり。

1:膝痛できた14歳の女性。チェックポイントにあがっている問診内容と身体所見の項目を聞くとポイントが加えられていく。膝の所見のとり方はかなりいろいろな検査手技がチェックポイントにあがっていたのでけっこうしっかり勉強していないと全てはこたえられないと思った。おまけの写真で、体感の白癬のようなものが提示され、皮膚所見の性格の供述と鑑別があげられるかがポイントとなっていた。
2:20歳の女性。主訴は忘れた。
　おまけの写真では手の水包か膿包が移っており、皮膚所見の正確な供述と鑑別をあげられるかが問われていた。
3:血尿を主訴に訪れた50台の男性。鑑別に癌やUTI,結石などがあがるかが問題となる。尿検査所見のコピーで赤血球円柱があり、おそらくNSAIDSによる腎炎が答え。
4:無月経を主訴に訪れた52歳の女性。本人はmenopausalじゃないかと思っている。
　問診で、sexual historyをとると4ヶ月ほど前に夫以外の職場の男性と関係を持ったとのこと。menoposalの症状の有無をしっかり聞けるか、ホルモンなどの検査などの項目がいえるかなどもチェックポイントに挙がっていた。おまけで、膣のwet mountのコピーで、真菌が答えられるかと適切な治療も聞かれていた。

　Family medicineの中でも問診でコアとなる部分でもあるsocial history, sexual history, substance abuse, health maintenanceなどの問診のとり方について、しっかり臨床に出る前にトレーニングを受けている点はやはり学生といえども日本のレジデントレベルだろう。
ここまで、お金をかけた完璧な設備投資は民間のレジデンシーレベルでは無理だと思うが、中身的には参考にできる部分は多いと思われた。
以上、資料は門外不出になっていたので覚書程度にメモしたもの。

Spartans観戦

車に"S"の旗がいっぱい！！







人気者のSpartyと一緒に記念の1枚！！










協賛会社のpontiacを試乗






荘厳なスタジアムと白熱した試合！！

となりがBill夫妻







今日は、ミシガン州立大学Spartans対NorthwesternのWild catsとの試合を観戦した。試合開始は１２時からというのに朝早くからキャンパス内はMichiganの旗を立てたでっかいバンが列をなして駐車場待ちをするという渋滞ぶり。そして、キャンパス内は、緑の服に身をまとった人でごった返し、お祭り騒ぎの異様な光景。アメリカ人のアメフトへの白熱ぶりを肌で感じた。
試合のチケットは公式には一枚＄４６であったが、入り口のダフ屋から妻がねぎって２人で＄５０で購入することに成功。無事、スタジアムに入る事ができた。しかし、入場規制が予想以上にきつく、ビールやチップスを持って行ったバックはNGで、持って帰らざるを得なかった。
いざ、スタジアムに足を踏み入れたがまずスタジアムの見事さに鳥肌が立った。きれいなグリーンの芝生のみならずスタジアムの大きさ、雰囲気とも申し分なく入った瞬間から興奮した。
試合に関しても最高にデッドヒートした試合で最終的には延長戦で４８−４１でMSUが破れたものの、とっても楽しい、はらはらどきどきと疲れる試合だった。応援ぶりも全員甲子園球場での阪神巨人戦の阪神ファンを思わせる熱狂ぶりで見ているだけで笑えた。
驚いたことに、席の近くでたまたま出会った人が先日ミシガンでの運転免許を取得するときの教習所の先生（Bill）で、Billもこちらのことを覚えてくれていたため、となりの席で一緒に観戦になった。Billは学生時代自身もアメフトプレーヤーだったらしく、今は大のアメフトファン。シーズンチケットを４枚も持っているとのことで、幸運なことに「来週のこのスタジアムでの試合にもよかったらチケットをあげるから来ないか」、なんてお誘いを受けた。なんとラッキーなことか！！もちろん"of course!!"といって厚かましくもチケットをもらうことにした。
６万人以上が観戦していたこのスタジアムで、しかもこの国に来てまだ１０日あまりなのに以前に会った人に出会って恩を受けるというのも人生っていかに奇特な偶然性に支えられているものなるかを実感した一日でもあった。
ちなみに、ＭＳＵのアスリートのオフィシャルサイトから各スポーツの結果をはじめ、スケジュールや、最近の記事などををみることができる。http://msuspartans.cstv.com/calendar/msu-calendar.html

MSUに来てからしたこと

アパートの部屋です



officeの様子




中央がRuss


1997年式Pontiac







今日はついにこちらのNetIDを取得する事ができ、やっとインターネットに接続する事ができるようになった（こちらに来たときからMacからはインターネット接続ができたのだが、９月２９日から突如大学のネットワークのsecurityにひっかかったのかアクセスが不能になっていた）。
今日でこちらに来てはや９日が過ぎようとしている。
とりあえず、いままでは身の回りの環境の調整に日々を費やしてきたが、ようやくめどが立ってきた。
来週からは本業の勉強の方にも力をそそいでいきたいものだ。
とりあえず、こちらに来てからやってきたことを羅列してみる。

9/25（火）MSU到着。University housingで住居の登録。
9/26（水）administration centerでMSUのID取得。電話器をダウンタウンのCVS　pharmacyで19.9ドルで購入。夜は五十嵐先生と一緒に夕食を「赤城」でとる
9/27（木）OISSにチェックイン。その後五十嵐先生の翻訳してくれた免許証を持ってダウンタウンのSOS(secretary of state)へ。いきなり口頭試問と筆記試験を受けさせられ戸惑う。勉強不足のため、筆記試験に通らず。
9/28（金） 朝一でsurplus storeで自転車購入。自分のは１５ドル、妻のは１０ドル。しかし、妻のはのちにチェーンがさびてこぐのが大変な事が判明。どちらの自転車もflat tireであったため、結局徒歩で再びSOSに行き再度筆記試験受験。>合格。夜は五十嵐先生に紹介していただいたRussと五十嵐先生も一緒にすてきなIrish pubで夕食。
9/29（土）Russと一緒に車探しのため、ディーラー巡りをした。Honda capital>toyota>sunrisingに行って中古車をみた。Toyotaで紹介してもらったフォードのエスコートが良かったため決めようと思った。
Russの紹介でweavingの先生、Aliceと面会。なんとAliceは９６歳！
9/30（日）電話機を留守電付きに変更（saleで29.9ドル）。その後、Meridian Mallでショッピング。Targetでランプなど購入。
10/01(月)MSUのofficial dayの初日。医学生2年生向けののPBL(Problem Based Learning)の授業に参加した。夕方はRussがHonda capitalから新たな情報を得たというのでRussと一緒にHonda Capitalへ。そこでポンティアック（1997年製　グリーン　なんと排気量3800ccのエンジン搭載！！）を購入することに決めた。ただし、クレジットカードでは、3000ドルしかおろせない規定があるようで、結局購入は翌日以降となった。
10/02(火)Net IDをWebsiteから申し込み。自動車保険の登録をAIGのサービスセンターに依頼。午後よりFamily medicine Japanese scholars programの前directorのVinsとorientationあり。自動車保険の問題が思ったよりも早く片付いたので車を家まで持ってこようとしたが、車の保険が実質明日からしか有効にならない、とのことであったので、結局購入は翌日となった。
10/03(水)月初めの第１水曜日との事で、朝8寺より、Family medicineのmeetingあり。Russに紹介していただいたHonda Capitalでついにポンティアック購入。Cashで買ったため店員さんに驚かれたが気持ちよく応対してくれた。そのままHonda capitalから車を乗って帰った。最初は右側通行に緊張と困惑を感じたが、徐々に慣れるようになった。
10/04(木)ついにNet ID取得。Police department of MSUで、パーキングのシールをもらった。そして、自転車のregistrationもここで成功した。夕方予約した時刻である3:45PMからMr R's A+でdriving skill testを受講。無事に証明書を取得。 ちなみに妻も合格。